特需医疗服务政策解读

2024-10-09 19:05

　　特需医疗服务是指公立医疗机构在保证基本医疗服务的前提下，为满足多元化、个性化等不同层次患者的医疗服务需求，根据医院现有设施条件、医师队伍、学科优势、品牌特色，在服务质量、时间、内容、环境等方面提供更优质、快捷和舒适的配套服务，供患者知情同意并自愿选择的医疗服务，为患者提供更好的就医体验。医疗机构被政府部门批准备案的特需医疗服务项目可按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则自主定价，但不纳入基本医疗保险报销。

　　例如：城乡居民基本医疗保险参保患者挂号我省某公立医院某主任医师专家门诊看病就医，门诊诊查费18元/次，纳入城乡居民基本医疗保险普通门诊报销范围。该医生在保证提供基本医疗服务坐诊量不影响的前提下，可以利用其他时间开展特需医疗服务，其提供特需门诊服务的诊查费按该院已被政府部门批准并备案的公示价格200元/次收费(不同公立医疗机构特需医疗服务项目自主备案的价格不同)，如该患者选择其特需医疗服务，则该次门诊诊查费用200元/次不纳入基本医保报销。

　　随着社会经济发展、生活水平的日益提高，人民群众对健康重要性的认识不断提升，尤其是经济条件较好人群，对医疗服务的需求也发生了变化，希望能得到更优质、快捷和舒适的配套服务，享受更好的就医体验。患者有权利选择不同的就医方式，如部分高收入人群，以及部分人尽管还不富裕，但也舍得加大对就医投入，选择体验更好的医疗服务；有些患者出于个人隐私保护等目的，也希望能在一个相对独立、温馨的环境接受治疗。实际上，特需医疗服务也属于社会主义市场经济下一种多元“社会服务功能”提供方式，是医院为了满足社会不同层次患者的医疗服务需求的补充。

　　我国“特需医疗”出现在改革开放之后。目前，全国大多数城市均已开展特需医疗服务，尤其是北上广等地区在本世纪初就开展了特需医疗服务，建立了比较完善管理体系。我省特需医疗服务起步较晚，除极少数公立医疗机构已开展，大多数公立医疗机构尚未开展或刚申请。

　　为提升海南自由贸易港的医疗健康服务水平，满足群众多元化、个性化等不同层次医疗服务需求，加快推进健康海南建设，2020年9月15日省委书记刘赐贵同志在省人民医院调研时，要求“用好特需政策，满足不同层次医疗服务需求”。因此，为规范我省特需医疗服务管理，在学习借鉴其他地区成功做法的基础上，根据国家计委、卫生部《改革医疗服务价格管理的意见》(计价格〔2002〕962号)的有关规定，并结合我省实际，拟出台《海南省公立医疗机构特需医疗服务管理暂行办法》(以下简称“《暂行办法》”)，加强对我省公立医疗机构开展特需医疗服务的统一指导和监管。

　　根据《暂行办法》，我省的特需医疗服务项目包括特需病房和特需门诊。经批准开设的特需病房医疗服务价格项目是指住院床位费、住院诊查费、护理费，住院床位费可按套间、单人间和双人间分档计价；经批准开设的特需门诊医疗服务价格项目是指门诊诊查费，特需门诊诊查费价格项目可按国家和本省卫生健康部门批准或授予不同职称和称号医务人员分档计价。

　　问题5：公立医疗机构如何制定特需医疗服务价格？基本医疗服务项目和药械价格可否纳入特需医疗服务定价？

　　根据《暂行办法》，特需医疗服务价格按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定，实行市场调节价。《暂行办法》明确仅上述4项特需医疗服务价格标准，由医疗机构自主确定，但不得包含政府定价或政府指导价的基本医疗服务项目和药械价格，对应基本医疗服务项目未明确可以计收的医疗器械、耗材也不得收费，其他医疗服务项目仍按基本医疗服务价格管理规定执行。实行事前审核备案和公示制度，备案价格一经确定一年内不得随意变动。

　　也就是说，除了门诊诊查费、住院床位费、住院诊查费、护理费4项可按被批准提供特需医疗服务进行定价备案收费外，其他包括手术操作、检查检验、中医等基本医疗服务项目和所有药品医用耗材、医疗设备器械等均不可纳入特需医疗服务项目自主定价收费。上述4项特需医疗服务项目全部由患者自费承担，其余基本医疗服务项目和药械等收费仍按规定纳入基本医保报销。

　　公立医院的医疗服务分为基本医疗与特需医疗，特需医疗是满足基本医疗的不同层次服务需求的补充，是公立医院在保证基本医疗的前提下开展的，不挤占基本医疗服务资源，不影响优质医疗资源在提供基本医疗服务中的配置。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(〔2015〕38号)明确“公立提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。我省为适应海南自贸港建设发展需求，以后还将向国家有关部门争取适当比例提高。

　　为保证基本医疗服务的开展，我省《暂行办法》明确特需门诊与非特需门诊采取联动机制，在职专家出特需门诊必须出非特需门诊，正高职称特需门诊与非特需门诊出诊次数(每1个半天为一次)比例不得高于2:1，副高职称不得高于1:1，特邀专家不受比例限制。

　　公立医疗机构特需门诊设有单独的诊疗区域，为有需求的病人提供咨询、挂号、诊查、划价、取药、引导、代取药品和检查结果等服务，群众可通过公立医疗机构线上平台或线下现场等预约方式挂号看病。

　　问题8：政府如何加强对公立医疗机构特需医疗服务管理和监管，确保提供基本医疗服务？

　　《暂行办法》对公立医疗机构开展特需医疗服务申报条件、审批程序、服务项目、价格管理和监督管理作出了严格规定。

　　《暂行办法》要求公立医疗机构需建立健全特需医疗服务管理机制，包括特需服务规范、医务人员准入退出审核制度、医务人员出诊规定、价格公示和费用清单等相关制度，规范对特需医疗服务的管理。

　　《暂行办法》要求开展特需医疗服务必须实行告知制度，由病人自愿选择，不得暗示或强制病人接受特需服务，特需医疗服务价格必须明码标价，医院必须将特需医疗服务项目、价格标准、服务标准等内容在服务场所明显位置提前10个工作日向社会公示，接受社会监督，并做好对患者的政策宣传解释工作。

　　《暂行办法》明确各级医疗保障、卫生健康和市场监督等行政部门负责对各级医疗机构开展特需医疗服务的监管，患者可向以上部门投诉和举报。对医疗机构提供质价不符服务、擅自增设特需医疗服务项目、不按规定备案、违背患者意愿提供特需医疗服务、服务量超出国家规定的比例等行为，一律予以查处。对考核不符合条件的医疗机构，取消其开展特需医疗服务资格。

　　第一条 为提升自由贸易港医疗健康服务水平，满足群众多元化、个性化等不同层次需求，加快推进健康海南建设，根据中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和国家医疗保障局关于深化医疗服务价格改革的要求，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称的公立医疗机构特需医疗服务是指公立医疗机构在保证基本医疗服务的同时，根据现有设施条件、医师队伍、自身特点，为满足群众多元化、个性化等不同层次需求而开展并由患者自愿选择的医疗服务。包括特需病房和特需门诊。

　　第三条 本办法适用于公立医疗机构开展特需医疗服务的申报条件、审批形式、项目和价格管理、监督管理。

　　第四条 公立医疗机构开展特需医疗服务实行准入管理，未经省医疗保障、卫生健康行政部门审核，公立医疗机构不得开展特需医疗服务。各级医疗保障、卫生健康和市场监督行政部门负责对辖区内特需医疗服务的日常监管。

　　第五条 在保障基本医疗服务的前提下，我省二级以上(含二级)公立医疗机构为满足不同层次人群的医疗卫生服务和保健需求，可以开展特需医疗服务。

　　第六条 开展特需医疗服务必须保证正常基本医疗服务的资源供应和绝大多数患者就医需求，应具备独立的服务区域或能独立管理。

　　第七条 严格控制公立医疗机构特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，含其分院开展的特需医疗服务。结合自由贸易港建设需要，可根据开展情况适时向国家争取增加我省特需医疗服务比例。

　　(五)医院医护人员配备情况，以及开展特需医疗服务配备人员条件、基本设施等情况；

　　第九条 由公立医疗机构按照隶属关系向同级医疗保障和卫生健康部门提出申请，并对提交资料的真实性负责。市、县医疗保障部门会同卫生健康部门负责受理本辖区公立医疗机构申请开展的特需医疗服务申请，并进行初审，初审通过的出具书面审核意见并附申报材料报省级医疗保障部门和卫生健康部门复核；省级医疗保障部门会同卫生健康部门负责省属公立医疗机构申请开展特需医疗服务的受理和审核工作。省级公立医疗机构、博鳌乐城国际医疗旅游先行区管理局所辖非营利性医疗机构直接报省级医疗保障和卫生健康部门审核。经批准后，医疗机构方能开展特需医疗服务。

　　(三)公立医疗机构特需服务规范、医务人员准入退出审核制度、医务人员出诊规定、价格公示和费用清单等相关制度或措施尚未建立或不完善；

　　第十一条 经审核符合条件批准的，省医疗保障、省卫生健康行政部门以书面形式告知医疗机构。

　　第十二条 特需门诊必须具备单独的诊区。特需门诊诊区面积应合理设置。诊区整体环境要整洁、舒适、方便，设专用导诊咨询服务台，建议配备轮椅、推床、空调、沙发(椅)、饮用水、卫生间等辅助设施。独立诊区内保证一人一室进行诊疗，并配备满足诊疗需要的常规医疗仪器设备。

　　特需门诊坐诊医生的遴选，应以该医生在非特需门诊(指普通门诊、专科/专病门诊、专家门诊)预约挂号和实际出诊量为依据，安排预约挂号和实际出诊量较大，诊疗技术水平高，医疗服务群众满意度高，长期从事临床医疗工作，以及获得卫生高级技术资格满一年、同时已被聘为副高及以上职称的医师担任。特需门诊出诊期间，医师必须在特需门诊坐诊，满足群众需求。特需门诊与非特需门诊采取联动机制，在职专家出特需门诊必须出非特需门诊，正高职称特需门诊与非特需门诊出诊次数(每1个半天为一次)比例不得高于2:1，副高职称不得高于1:1，特邀专家不受比例限制。

　　第十三条 特需病房必须具备相对独立区域。医疗机构特需病房按套间或单人间、双人间配置，套间每套病房面积原则上不低于25平方米，单人间、双人间每间病房面积原则上不低于15平方米。除具备基本医疗设备条件外，还应设立独立的卫生间和洗浴设施，配备空调、电视、衣橱、沙发、冰箱、微波炉等相关生活服务设备。

　　特需病房实行专医专护、患者选医生制度。根据患者病情，相关专业的临床科室，均由专业临床科室的主任医师负责对患者的每日诊查工作，主管医生应经患者同意或由患者自由选定。病房床位与病房护士之比不低于1:1.5。患者检查和治疗均由专门医护人员陪护。

　　第十四条 公立医疗机构开展的其他特需医疗服务，在满足本办法规定的基本条件外，应根据开展该项特需医疗服务的特点和要求安排场地、配备设施设备和医护人员。

　　第十五条 特需医疗服务项目。经批准开设的特需病房医疗服务价格项目是指住院床位费、住院诊查费、护理费，住院床位费可按套间、单人间和双人间分档计价；经批准开设的特需门诊医疗服务价格项目是指门诊诊查费，特需门诊诊查费价格项目可按国家和本省卫生健康部门批准或授予不同职称和称号医务人员分档计价。

　　第十六条 特需医疗服务项目名称和编码。特需病房价格项目名称统一为“特需病房床位费”(编码“T1”)、“特需病房住院诊查费”(编码“T2”)和“特需病房护理费”(编码“T3”)；特需门诊价格项目名称统一为“特需门诊诊查费”(编码“T4”)。各医疗机构不得擅自增设项目名称和编码。

　　第十七条 特需医疗服务价格标准。特需医疗服务价格按成本加适当盈余同时兼顾市场供求情况的定价原则制定，实行市场调节价，上述 4 项特需医疗服务价格标准，由医疗机构自主确定，不得包含政府定价或政府指导价的基本医疗服务项目和药械价格，对应基本医疗服务项目未明确可以计收的医疗器械、耗材不得收费，其他医疗服务项目仍按基本医疗服务价格管理规定执行。

　　第十八条 特需医疗服务价格备案。特需医疗服务项目和价格必须分别报省医疗保障部门和省卫生健康部门事前审核备案，市县医疗机构须同时报送市县医疗保障局和卫生健康委备案。备案价格必须为实价，一经确定一年内不得随意变动。变更价格须重新事前审核备案。

　　第十九条 特需医疗服务价格公示。特需医疗服务必须实行告知制度，由病人自愿选择，不得暗示或强制病人接受特需服务，特需医疗服务价格必须明码标价，医院必须将特需医疗服务项目、价格标准、服务标准等内容在服务场所明显位置提前10个工作日向社会公示，接受社会监督，并做好对患者的政策宣传解释工作。

　　第二十条 特需医疗服务项目费用不属于基本医疗保险支付范围，由患者自行负担。公立医疗机构开展特需医疗服务不纳入医保支付范围，其他按基本医疗服务价格管理的医疗服务项目按现行医保支付政策执行。

　　第二十一条 医疗机构要在确保基本医疗服务规模和质量的前提下，通过医疗机构内部挖潜，规范有序开展特需医疗服务，满足社会多层次的医疗服务需求。

　　第二十二条 公立医疗机构应严格按照国家法律法规，加强对特需医疗服务的内部管理，建立和完善相关管理制度、服务流程，保证特需医疗服务活动全程留痕、可追溯。

　　第二十三条 严格按照特需医疗服务内容向患者提供服务和收费，确保服务高效优质、质价相符。

　　第二十四条 各级医疗保障、卫生健康和市场监督等行政部门要按机构职能加强对公立医疗机构开展特需医疗服务及价格管理的监管，定期或不定期对公立医疗机构开展特需医疗服务的配置条件、服务内容、服务量等情况进行检查和考核。经检查或考核不符合有关条件的医疗机构，责成其定期整改，不整改或整改后仍不具备开展条件的，停止其开展特需医疗服务；对擅自扩大和增设特需医疗服务项目、不按规定备案、违背患者意愿提供特需医疗服务等行为，经查实一律依法查处。省卫生健康部门将其纳入医院评审评价、公立医院绩效考核、医疗机构校验等工作的重要检查内容。

　　第二十五条 琼医保规〔2019〕10号文相关特需医疗服务工作流程适用本办法，凡与本办法规定不符的，以本办法规定为准。

　　第二十六条 本办法由海南省医疗保障局、海南省卫生健康委员会、海南省市场监督管理局负责解释。